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动真格!卫计委发布高血压、糖尿病双向转诊标准

动真格!卫计委发布高血压、糖尿病双向转诊标准

2015年12月3日 0新闻

    12月1日,卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》(下称《通知》),其中明确了高血压、糖尿病的分级诊疗重点任务。

  其中,重点任务包括建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案;明确不同级别医疗机构的功能定位;建立团队签约服务模式;明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等。  在功能定位中,基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断,按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;建立健康档案和专病档案,做好信息报告工作;实施患者年度常规体检,有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育,指导患者自我健康管理;实施双向转诊。  二级及以上医院则负责疾病临床诊断,按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检,并发症筛查;指导、实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中,二级医院负责急症和重症患者的救治,对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治,对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。  《通知》明确了高血压、糖尿病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准,基层医疗卫生机构与二级及以上医院根据患者具体情况,进行双向转诊。  基层与二级及以上医院间高血压双向转诊标准  1.上转至二级及以上医院的标准。  (1)社区初诊的高血压患者,如有以下情况之一:多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗;合并靶器官损害需要进一步评估治疗;高血压急症;怀疑继发性高血压;妊娠和哺乳期妇女。  (2)在社区随访的高血压患者,如有以下情况之一:采用2种以上降压药物规律治疗,血压仍然不达标;血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制;血压波动较大,临床处理有困难;随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重;患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应;高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。  2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确,治疗方案确定,病情稳定的患者。  基层与二级及以上中医类医院间高血压双向转诊标准  1.上转至二级及以上中医类医院的标准。如有以下情况之一:  (1)经规律的治疗性生活方式改变及中医综合治疗干预3个月后血压仍为正常高值(130-139/85-89mmHg)的高危人群。  (2)基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务时。  (3)经中医药综合治疗2~3个月之后,血压未达标或症状未改善者。  2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确,治疗方案确定,病情稳定的患者。  基层与二级及以上医院间糖尿病双向转诊标准  1.上转至二级及以上医院的标准。  (1)初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。  (2)儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。  (3)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。  (4)糖尿病急性并发症:严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症;疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。  (5)反复发生低血糖  (6)血糖、血压、血脂长期治疗(3~6个月)不达标者。  (7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。  (8)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状;糖尿病足)。  (9)血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。  (10)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。  (11)明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估,对治疗方案进行评估。  (12)医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。  2.下转至基层医疗卫生机构的标准。  (1)初次发现血糖异常,已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。  (2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。  (3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估,且病情已得到稳定控制。  (4)经调整治疗方案,血糖、血压和血脂控制达标:①血糖达标:FPG<7.0mmol/L;餐后2小时血糖<10.0mmoL/L;②血压达标:<140mmHg/80mmHg;③血脂达标:LDL-C<2.6 mmol/L,或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。  基层与二级及以上中医类医院间糖尿病双向转诊标准  1.上转至二级及以上中医类医院的标准。如有以下情况之一:  (1)基层医疗卫生机构不能提供糖尿病中医辨证治疗或中药饮片服务时。  (2)经中医药综合治疗2周之后,血糖未达到“满意”控制目标或症状未改善者。  (3)其他上转标准同附件3。  2.下转至基层医疗卫生机构的标准。经中医药治疗,血糖达到“满意”控制目标或症状改善,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。  此外,《通知》绘制出高血压、糖尿病分级诊疗服务流程图。  一、基层医疗卫生机构服务流程  签约服务流程:接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者,判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的,经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。  上转患者流程:全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。  二、二级及以上医院服务流程  初诊患者流程:接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者,判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊,对分级诊疗服务质量进行评估。  接诊上转患者及下转流程:接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。


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